Waarom dit formulier?

Verzekeraars en andere partijen betrokken bij een verzekering moeten onder andere voldoen aan: de Wet ter voorkoming van witwassen en financieren van terrorisme (alleen levensverzekeraars), de Wet op het financieel toezicht (Wwft) en de sanctie- en regelgeving. Daarom zijn wij verplicht vóór het sluiten van een verzekering een cliëntenonderzoek uit te voeren. Bij uitkering aan een eventueel derde begunstigde (niet zijnde verzekeringnemer) wordt bovengenoemd onderzoek ook ten aanzien van deze derde begunstigde uitgevoerd. Zonder cliëntonderzoek kunnen wij uw aanvraag niet verder in behandeling nemen c.q. kunnen wij niet tot enige uitkering overgaan. Onderdeel hiervan is het bepalen van de uiteindelijk belanghebbende (oftewel: Ultimate Beneficial Owner, afgekort tot 'UBO') en deze te toetsen aan de sancitlijsten. Wij vragen u daarom dringend dit formulier zo spoedig mogelijk in te vullen.

Wie zijn uw UBO's?

Voor het door of namens de verzekeraar uit te voeren cliëntenonderzoek wordt de UBO vastgesteld volgens onderstaande criteria.

Is uw organisatie een rechtspersoon, zoals bijvoorbeeld een vereniging, stichting, coöperatie, onderlinge waarborgmaatschappij, NV, BV of vergelijkbare buitenlandse rechtsvorm, dan is uw UBO:

• direct of indirect 25% of meer van de aandelen of het eigendomsbelang houdt cq economisch gerechtigd is 25% of meer van de stemrechten bij de algemene vergadering van aandeelhouders of van de stemmen bij statutenwijziging van de rechtspersoon kan uitvoeren;
• bijzondere zeggenschap heeft (hiermee wordt bedoeld dat de persoon een bijzonder zeggenschapsrecht heeft dat is vastgelegd in bijvoorbeeld de statuten);
• feitelijke zeggenschap (*) heeft over uw organisatie.

Let op: wanneer de aandeleen van uw organisatie in handen gegeven zijn van een Stichting Administratiekantoor is het mogelijk dat de certificaathouders hiervan zich op basis van bovenstaande criteria kwalificeren als UBO.

Is uw organisatie een eenmanszaak of personenvennootschap, zoals bijvoorbeeld een vof, cv, maatschap of een vergelijkbare buitenlandse rechtsvorm, dan is uw UBO een natuurlijke persoon die direct of indirect een eigendomsbelang heeft van 25% of meer, dan wel 25% of meer van de stemmen kan uitoefenen ingeval van beheersdaden en/of wijziging van de samenwerkingsovereenkomst.

(*) Van feitelijk zeggenschap over een rechtspersoon of personenvennootschap is sprake als een natuurlijke persoon:

1. de meerderheid van een toezichthoudend, leidinggegevend of bestuurlijk orgaan kan benoemen of ontslaan,
2. de zeggenschap heeft over de meerderheid van de stemrechten,
3. op andere wijze een overheersende invloed heeft op de organisatie, of
4. het recht heeft om over (een deel van) het vermogen van de organisatie te beschikken.

Let op: er dient altijd minimaal één persoon te zijn met feitelijk zeggenschap.

Privacy

Op de verwerking van persoonsgegevens is de Algemene verordening gegevensbescherming van toepassing. De met dit formulier verkregen gegevens worden verwerkt in het kader van het cliëntonderzoek dat verzekeraars en andere partijen die betrokken zijn bij een verzekering uitvoeren om te voldoen aan de Customer Due Diligence (CDD) verplichtingen die voortvloeien uit de Wet ter voorkoming van witwassen en financiering van terrorisme (alleen levensverzekeraars), Wet op het financieel toezicht en de sanctiewet- en regelgeving. Verder worden de gegevens verwerkt ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen en voor statistische analyses. De gegevens kunnen worden verwerkt door derden om financiële dienstverleners in staat te stellen (cliënten)onderzoeken uit te voeren. De verantwoordelijke voor de verwerking van de persoonsgegevens die met dit UBO-formulier zijn verkregen, is de juridische entiteit die is genoemd in de communicatie aan u waarvan dit UBO-formulier onderdeel is.

Invulinstructies

De vragen in dit formulier dienen beantwoord te worden om te bepalen wie de UBO's van uw organisatie zijn. Indien u een of meerdere vragen met Ja beantwoord, kunt u de gegevens van deze natuurlijke personen invullen. Bij twijfel ook graag de gegevens van de mogelijke UBO's invullen. Let op, er kunnen meerdere UBO's zijn.

• Heeft u vraag 1 met Ja beantwoord, vul dan de gegevens van alle UBO('s) in met per UBO het % Aandeel.
• Heeft u vraag 2, 3 of 4 met Ja beantwoord, vul dan de gegevens van alle UBO('s) in en vink Zeggenschap aan. Daarnaast vult u hier ook de personen in met feitelijk zeggenschap(*). Let op, er dient altijd minimaal één persoon te zijn met feitelijk zeggenschap.
• Indien één UBO zowel een % Aandeel als Zeggenschap heeft, geef dan a.u.b. beide aan.
• Indien er naar uw mening geen UBO aan te wijzen is, dan verzoeken wij u hier de gegevens te vermelden van de natuurlijke personen die namens uw organisatie bevoegd zijn bestuursbesluiten te nemen en te tekenen, de pseudo-UBO's. Er moet altijd een (pseudo-)UBO aangewezen worden. Is een rechtspersoon bestuurder, dan is de natuurlijke persoon die daarvan bestuurder is de UBO.

Let op, dit formulier mag niet blanco worden geretourneerd. Onvolledige of blanco formulieren worden niet in behandeling genomen.

 

Disclaimer

Het ingevulde formulier dient u te ondertekenen. Ondertekening van dit formulier staat los van de verzekeringsovereenkomst. Een verzekeringsovereenkomst komst eerst tot stand na schriftelijke acceptatie van het aangeboden risico door de verzekeraar(s).

Sanctiebepaling

De verzekeraar is niet gehouden om dekking of schadeloosstelling te bieden krachten een verzekering, indien dit een inbreukl zou vormen op sanctie- en regelgeving uit hoofde waarvan het verzekeraars verboden is om dekking te bieden of schadeloosstelling uit te keren.

Let op!

Indien in het kader van een toetsing op grond van de Wwft is vastgesteld dat de informatie omtrent een UBO in het handelsregister (UBO register) afwijkt van informatie waarover op andere wijze wordt beschikt omtrent de UBO met een aandeel of zeggenschap van meer dan 25% of een pseudo UBO, dient dit aan de Kamer van Koophandel te worden gemeld op grond van artikel 10c lid 1 Wwft.

Per UBO zijn alle velden verplicht om in te vullen behalve Tussenvoegsel(s). Voor een toelichting op de pseudo-UBO: zie invulinstructies.

Ondergetekende(n), alleen dan wel samen bevoegd om namens de organisatie te tekenen en deze te binden, verklaart/verklaren dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld.

Met deze ondertekening stemt u ermee in dat u de organisatie van wie u dit formulier heeft ontvangen zo spoedig mogelijk informeert indien er wijzigingen hebben plaatsgevonden die betrekking hebben op de UBO's van uw organisatie. Denk hierbij aan de situatie dat uw organisatie een nieuwe UBO erbij krijgt, indien de gegevens van de bestaande UBO's van uw organisatie wijzigen of indien bestaande UBO's van uw organisatie niet langer als UBO aangemerkt kunnen worden.