Verkort aanvraagformulier verzekeringen

1

WebsiteVia vooraf invullen, zo ja dan worden de kantoorgegevens gekopieerd

Ja

2

Naam kantoor (website)

3

Adres (website)

4

PP (website)

5

Kantoorgegevens

naam kantoor

straat en huisnummer

postcode en plaats

emailadres kantoor

Dossiernummer TP

6

Wat kun je in dit formulier verwachten?

We gaan vragen stellen over je verzekeringsverleden.
We gaan vragen stellen over het aanvragen van enkele verzekeringen.
We vragen je jouw gegevens in te voeren en akkoord te gaan met de mededelingsplicht.

Klik op Volgende om te beginnen.

7

Wat zijn je gegevens?

naam klant

naam partner

straat en huisnummer

postcode en plaats

emailadres

8

Ben jij, of een belanghebbende van de aangevraagde verzekering(en) in de laatste 8 jaar, betrokken geweest in een onderzoek naar fraude in de financiële sector?* Dit veld is verplicht.Met financiële sector bedoelen wij banken, (zorg)verzekeraars, pensioenfondsen, creditcardverstrekkers, vermogensbeheerders, intermediairs zoals verzekeringsagenten en financieel adviseurs, beurshandelaren (brokers), wisselkantoren en andere valutahandelaren.

JaNee

9

Kun je dit toelichten?* Dit veld is verplicht.

10

Ben jij of iemand waar je mee samenwoont de afgelopen 8 jaar in aanraking geweest met justitie?* Dit veld is verplicht.

JaNee

11

Kun je dit toelichten?* Dit veld is verplicht.

12

Heb jij of 1 van je gezinsleden met wie je samenwoont of enige andere belanghebbende bij deze verzekering(en), in de afgelopen 5 jaar schade gehad/veroorzaakt wat betrekking heeft op één van de aangevraagde verzekeringen?* Dit veld is verplicht.

JaNee

13

Kun je dit toelichten?* Dit veld is verplicht.Geef per schade de reden, het schadebedrag en de datum op.

14

Ben jij of iemand die belanghebbende is bij de verzekeringsaanvraag de afgelopen 8 jaar geweigerd / geroyeerd / geaccepteerd onder beperkte voorwaarden?* Dit veld is verplicht.

JaNee

15

Kun je dit toelichten?* Dit veld is verplicht.

16

Vraag je een motorrijtuigenverzekering aan?* Dit veld is verplicht.

JaNee

17

Wat is het kenteken en de meldcode?* Dit veld is verplicht.

Kenteken voertuig

Meldcode voertuig

1

2

3

1

2

3

Kenteken voertuig

Meldcode voertuig

Kenteken voertuig

Meldcode voertuig

Kenteken voertuig

Meldcode voertuig

18

Is jou of iemand die belanghebbende is bij de verzekeringsaanvraag, in de laatste 8 jaar de rijbevoegdheid (voorwaardelijk) ontzegd?* Dit veld is verplicht.

JaNee

19

Kun je dit toelichten?* Dit veld is verplicht.Het kan zijn dat een verzekeraar op basis van deze informatie de aanvraag niet accepteert. Geef een zo duidelijk mogelijk omschrijving op deze vraag. Het kan zijn dat een verzekeraar hierop doorvraagt.

20

Vraag je een rechtsbijstandverzekering aan?* Dit veld is verplicht.

JaNee

21

Verwacht je binnen 6 maanden rechtsbijstand nodig te hebben?* Dit veld is verplicht.

JaNee

22

Kun je dit toelichten?* Dit veld is verplicht.

23

Ben je in de afgelopen 3 jaar bij een (rechts)geschil betrokken geweest?* Dit veld is verplicht.

JaNee

24

Kun je dit toelichten?* Dit veld is verplicht.

25

Ben jij of een van je gezinsleden voor rechtsbijstand verzekerd of in de afgelopen 3 jaar verzekerd geweest?* Dit veld is verplicht.

JaNee

26

Kun je aangeven bij welke maatschappij, het polisnummer en de periode?* Dit veld is verplicht.

27

Vinden er op dit moment of in de nabije toekomst binnen het bedrijf waar jij (of degenen die tot je huishouden behoren) werkt saneringen, fusies of reorganisaties plaats?* Dit veld is verplicht.

JaNee

28

Graag een toelichting en naam van betrokken verzekerde(n) en betrokken werkgever* Dit veld is verplicht.

29

De premie betaal ik graag per* Dit veld is verplicht.

Maand

Kwartaal

Half jaar

Jaar

30

Ik ga akkoord met automatische afschrijving van IBAN rekeningnummer* Dit veld is verplicht.

31

Toestemming automatische incasso* Dit veld is verplicht.Ondergetekende geeft door invulling van het banknummer en ondertekening van dit formulier toestemming aan: - Boveko om de premie doorlopend automatisch te incasseren - Boveko om de gegevens te verwerken en de doorlopende automatische incasso over te dragen aan de verzekeraar/maatschappij waarmee de offerte/verzekeringsovereenkomst is gesloten

32

Mededelingsplicht* Dit veld is verplicht.

33

Handtekening aanvrager* Dit veld is verplicht.

34

Handtekening partner