Waar teken je voor:

Beste heer/mevrouw,

Hierbij zeg ik de genoemde verzekering(en) bij uw maatschappij op en machtig ik door middel van dit formulier {kantoorgegevens[1]} de verzekeringen per de door hun opgegeven datum te beëindigen.

Ik verleen dit kantoor toestemming alle handelingen te verrichten welke nodig zijn om onderstaande verzekering(en) namens ondergetekende op te zeggen. Bestaande verzekeraars, assuradeuren en assurantie-tussenpersonen verzoek ik alle medewerking te verlenen.

Zonder uw tegenbericht vertrouw ik erop dat de verzekering op de verzochte datum zal vervallen.

Met vriendelijke groet,

{klantgegevens[1]}
{klantgegevens[2]}