Belangrijk
- Uw antwoorden op de onderstaande vragen hebben wij nodig voor een juiste risicobeoordeling en premieberekening.
- U bent verplicht de gestelde vragen in dit formulier juist en volledig te beantwoorden. Dit geldt ook voor de vragen die betrekking hebben op de andere belanghebbenden bij deze verzekering.
- Vragen waarvan u denkt dat wij het antwoord al weten, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden.
- Komt u feiten of omstandigheden te weten nadat u de verzekeringsaanvraag hebt ingezonden, maar voordat u bericht hebt gekregen van ons over de acceptatie van de verzekering? En gaat het om informatie waarnaar in dit formulier gevraagd wordt? Dan moet u ons daarover alsnog informeren.
- Als u de vragen opzettelijk niet volledig of niet naar waarheid beantwoordt, kan dit betekenen dat u in geval van schade uw recht op uitkering verliest. Zie voor meer informatie de website van {productgegevens_maatschappij}.
- Als u ons opzettelijk misleidt of als wij de verzekering nooit zouden hebben gesloten als wij op de hoogte waren van de waarheid, kunnen wij de verzekering beëindigen.

Let op:
Beantwoord de vragen niet alleen voor uw organisatie, maar ook voor de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Bij de beantwoording is niet alleen bepalend wat u zelf weet, maar ook wat de andere belanghebbenden weten.

Met belanghebbenden bedoelen wij de:
- leden van de maatschap
- medevennoten
- statutair directeur(en)/bestuurders
- vestigingsmanager/filiaalhouder (feitelijk leidinggevende)
- regelmatig bestuurder (als een autoverzekering wordt aangevraagd)
- kentekenhouder (als een autoverzekering wordt aangevraagd)

Bijbehorende offerte
Dit formulier met slotvragen is onlosmakelijk verbonden met de offerte uitgegeven door {productgegevens_maatschappij} met als offertenummer {productgegevens_offertenummer}. Deze offerte is tot stand gekomen door bemiddeling van kantoor {kantoorgegevens_naam}.

Slotvragen
Motorrijtuigen- en rechtbijstandverzekering

Slotvragen
Algemeen

Bent u, of is een van de belanghebbenden, de laatste 8 jaar veroordeeld voor:
- Diefstal, bedrog, oplichting, heling, valsheid in geschrifte of poging daartoe;
- Vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing, of een misdrijf gericht tegen de vrijheid of het leven of een poging daartoe;
- Overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet economische delicten;
- Verkeersmisdrijven die hebben geleid tot een gevangenisstraf of een (voorwaardelijke) rijontzegging van 6 maanden of meer of een boete groter dan € 750?
Let op: Ook als u of een andere belanghebbende als verdachte een schikking heeft getroffen, bent vrijgesproken of als de rechter u een maatregel heeft opgelegd moet u deze vraag met Ja beantwoorden.

Heeft een verzekeraar in de afgelopen 8 jaar:
- geweigerd een verzekerings-overeenkomst te sluiten met u of een andere belanghebbende?
- een verzekering opgezegd van u of een andere belanghebbende?

Bent u, of is een andere belanghebbende de laatste 5 jaar failliet verklaard, in een schuldsanering betrokken of is de rechter akkoord gegaan met een (uitstel) surseance van betaling?

Bent u, of is een andere belanghebbende, in de afgelopen 8 jaar betrokken (geweest) bij verzekeringsfraude of opzettelijke misleiding van een financiële instelling?

Hebt u, of heeft een andere belanghebbende, de laatste 5 jaar schade gemeld op een zakelijke schadeverzekering?

Heeft de deurwaarder op dit moment beslag gelegd op inkomsten of bezittingen van u of een andere belanghebbende? Of op het te verzekeren risico of andere eigendommen van het bedrijf?

Hebt u verder nog iets mee te delen over de te verzekeren risico’s, over uzelf of de andere belanghebbenden, dat voor het beoordelen van deze aanvraag van belang zou kunnen zijn? Bijvoorbeeld een sluiting in de laatste 5 jaar op last van de overheid.

Bent u bekend met een aanspraak of een omstandigheid die kan leiden tot een aanspraak op door u aangevraagde Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven? Met een omstandigheid bedoelen wij een feit waaruit een reële dreiging tot een aanspraak kan worden afgeleid.

Let op: De verzekering biedt geen dekking voor aanspraken of omstandigheden die kunnen leiden tot een aanspraak en die bij het aangaan van de verzekering bij de aanvrager bekend zijn of bekend hadden behoren te zijn. Meer informatie hierover is te vinden in de polisvoorwaarden.

Uw handtekening en verklaring
Ik verklaar:
- dat de volledige tekst van alle acceptatievragen door de adviseur met mij besproken is;
- dat mijn antwoorden juist en volledig zijn;
- dat ik de polisvoorwaarden en verzekeringskaarten die horen bij deze verzekering heb ontvangen;
- dat ik akkoord ga met de toepasselijkheid van de polisvoorwaarden die bij deze verzekering horen;
- dat ik een verzekering wil sluiten volgens de dekking zoals omschreven in deze polisvoorwaarden;
- dat ik de afgesproken premie en kosten betaal als ik de polis ontvang die volgens deze aanvraag is opgemaakt;
- dat {productgegevens_maatschappij} informatie over mijn schade- en verzekeringsverleden mag opvragen bij andere verzekeraars of adviseurs;
- dat ik de personen waarvan persoonsgegevens op dit aanvraagformulier staan, heb geïnformeerd dat deze gegevens door {productgegevens_maatschappij} worden verwerkt. Op de website van {productgegevens_maatschappij} vindt u de privacyverklaring waarin staat hoe {productgegevens_maatschappij} met deze gegevens omgaat;
- dat de tekeningsbevoegde(n) zich geïdentificeerd heeft/hebben met een geldig en origineel identiteitsbewijs.
De gegevens hiervan zijn bekend bij de adviseur.