Schadeformulier voertuigen - KZP

Algemene vragen
Is er een Europees Schadeformulier ingevuld?
Upload hier het Europees Schadeformulier

Cancelof
Heeft u naast het Europees Schadeformulier meer informatie dat van belang kan zijn voor de melding?
Niet verplicht
Is deze schade al gemeld?
Wanneer en aan wie?
Bent u elders tegen deze schade verzekerd?
Verzekeringsmaatschappij
Polisnummer
Is er in verband met deze schade ook nog een uitkering te verwachten van enig andere verzekeraar?
Welk bedrag wordt er uitgekeerd?

- Schadeherstel
- Waar bevindt zich de schade aan het voertuig? (bijv. dak, rechtsvoor, linksachter)
- Wat is het (geschatte) schadebedrag?
- Weet u al wie het voertuig gaat repareren?
- Naam
- Adres
- Postcode
- Plaats
- Wilt u dat de verzekeraar het schadebedrag rechtstreeks naar de reparateur gaat uitkeren?
- Is de reparatie reeds uitgevoerd?
- Weet u al wanneer het voertuig naar de reparateur gaat?
- Datum afspraak met reparateur
  
  DagMaandJaar
  2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
- Gegevens verzekering
  
  Deze gegevens vindt u op de polis.
  
  Weet u de gegevens niet, dan mag u de vragen overslaan. Wij zoeken de gegevens er voor u bij.
- Naam verzekeringsmaatschappij
- Polisnummer

- Documenten toevoegen
- Hier kunt u documenten en/of foto's toevoegen. Niet alle soorten zijn verplicht op van toepassing. Zorg wel dat de schademelding zo volledig mogelijk is. Het kan anders zijn dat we alsnog om documenten en/of foto's vragen.
- Offerte, reparatienota, total loss verklaring
  
  Cancelof
- Foto's van de schade
  
  Cancelof
- Verklaring aangifte Politie
  
  Cancelof
- Overige documenten
  
  Cancelof

- Gegevens verzekeringnemer
  
  Dit zijn de gegevens van de verzekeringnemer volgens de polis.
- Particulier_vast
- Zakelijk_vast
- Doet u deze aangifte als particulier of zakelijk?
- klant1_id
- Bedrijfsnaam
- Handelsnaam
- Statutaire naam
- Aanhef
- Geslacht
- Dhr.
- Mevr.
- Bedrijfsnaam
- Naam
  
  VoorlettersRoepnaamTussenvoegselAchternaam
- Straat
- Huisnummer
- Toevoeging
- Postcode
- Plaats
- Telefoonnummer algemeen
  API: Algemeen
- Telefoonnummer zakelijk
  API: Zakelijk
- Telefoonnummer mobiel
  API: Mobiel
- Telefoonnummer
- E-mailadres prive
  API: Prive
- E-mailadres algemeen
  API: Algemeen
- E-mailadres zakelijk
  API: Zakelijk
- E-mailadres
- Bankrekeningnummer (IBAN)
- Tenaamstelling
- Kunt u btw verrekenen?
- Is er meer relevante informatie voor de schademelding?

- Ondertekening
- Ondergetekende verklaart het schadeaangifteformulier naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben ingevuld en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen. De door u verstrekte persoonsgegevens worden verwerkt ten behoeve van het uitvoeren van verzekeringsovereenkomst, het voorkomen en bestrijden van fraude jegens financiële instellingen, statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen.
- Datum
  
  DagMaandJaar
  2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  Uur Minuten
- Plaats
- Naam ondertekenaar
- E-mailadres
- Handtekening
- Voer je telefoonnummer in om een sms-code te ontvangen en te verifiëren.
- Should be Empty: